五、康平本与古书通例
这里顺便讲一讲康平本。康平本是《伤寒论》的一个版本。我们以前学《伤寒论》，都只是把它当成一本医书来看，这其实是一个很大的问题。我们应该首先要把它当成一本普通的古书来读，也就是说《论语》应该怎么读，《伤寒论》就要怎么读；《老子》应该怎么读，《伤寒论》就要怎么读。这是第一步。其次才把它当成一本医书来读。这点非常重要。
古书的形成可不像我们现代人所想象的那样，自始至终是一个人写的，恰恰相反，古书是动态的、长时段形成的，是一个学派的东西。比如《老子》就是一个学派的书，只不过这本书里没有老子弟子的名字。老子本人可能就讲了个字，老子的弟子在传授的过程中把他自己的想法加了进去，或者把注解传了下去，这就叫“附益”。弟子的弟子，又有所“附益”，结果字数越来越多。另一方面，是在流传过程中．文本结构也在发生变化。老子的弟子，或弟子的弟子，会根据他的认识，对章节进行调整。
明白了这个道理你就会知道，《伤寒论》不可能是一个人写的，所以不要去追求《伤寒论》的一致性。应该意识到，《伤寒论》是慢慢形成的，时间跨度可能几百年，甚至更多，所以《伤寒论》里才会有矛盾的地方。刚才说的“附益”，就是造成很多地方读不懂的原因之一。
康平本是《伤寒论》一个非常重要的版本，因为它非常好地体现了古书是怎么形成的。这几年我写了一本新书叫《伤寒论求真》（按：此书上册已于年10月由中国中医药出版社出版），其副标题就叫“基于康平本的全新探解”，就是把康平本作为《伤寒论》很重要的一个本子来重新探讨《伤寒论》。诸位如果感兴趣可以读一读。
六、五苓散证和亚型
现在我们小结一下，从《伤寒论》《金匮要略》的原文看，五苓散证患者的主要表现可以有发热，可以是“微热”，也可以是“头痛、发热、身疼痛”；有消渴，就是嘴巴干，有的是“烦渴”，有的是“汗出而渴”，有的是“渴欲饮水，水入则吐”，有的是“意欲饮水，反不渴”（这个我不理解，不去管它），还有的是“渴而口燥烦”；有“痞”；有“小便不利”，有的是“小便数”；还有“大便鞕”；有“吐利”；还有“悸”；还有“癫眩”；脉象有浮，有数。
综合起来可以发现，五苓散证的病机其实就是我们前边总结的，有三种情况：有表证，有津液亏，有水饮（就是津液代谢失常），这是原文当中提示给我们的，而最关键的就是津液代谢失常。
原文当中所提示给我们的这个患者，正好是发汗过多，又表未解，又有津液亏，又有水饮，三种情况都有。但是在门诊当中我们就不一定能遇到这样的患者，所以关键是津液代谢失常，表现出的是水饮。但是这个患者津液代谢失常的同时可能又会表现出一个津液亏的情况，并且很可能这个津液亏反而是一个突出的表现，这时就会把我们的思维搞乱，会妨碍我们用五苓散，因为你看到的是一个非常明显的津液亏，你心里就不敢用五苓散。现在我把速种情况叫作“水壅津亏”，本质上还是水壅，还是津液代谢失常，明白其本质，你就敢用五苓散了！
最后，我顺便再讲一个亚型的观念。这个观念我没有去查中国知网，没有去查文献，不知道有没有别人提过。我觉得这是我提出来的，可能是在10年前提出来的。我们以前学辨证学或者其他有关的书中会讲到怎么去辨证，比方说主症要符合两条，次症要符合两条，加起来要四条，这样就可以辨为某证。其实这个是不对的！比方说这个人拉肚子可以吃五苓散，便秘也可以吃五苓散，嘴巴干可以吃五苓散，嘴巴不干也可以吃五苓散，那主症、次症到底是什么呢？而且有的时候是分不出主症和次症的。又比如五苓散证可能有上面说的这几个症状，那这些症状，你说哪个是主症，哪个是次症呢？所以这样的思路是不对的。其实，这样的思路来自西医。比如类风湿关节炎，我印象中是美国某学会制定的某标准，列有多少个症状或实验室指标、影像学表现，符合其中几个，就可以诊断为类风湿关节炎。但我们这样照搬是不对的，按这样的思路来辨证是不对的。所以我要提出亚型的观念，比如一个人大便于，又有舌滑等，这就是一个五苓散证；而另一个人相反是便溏，又有什么什么，也可似是五苓散证。从这样的角度去认识，才能理解方证，一个方证下面有很多的亚型。
七、五苓散类方
这里还想说一下五苓散的类方，这些都是苓桂剂，比如茯苓甘草汤、苓桂草枣汤、苓桂术甘汤等。茯苓甘草汤治心下悸，苓桂草枣汤治脐下悸欲作奔豚，苓桂术甘汤所治的气上冲胸也类似于奔豚。
说这个的目的是什么呢？就是这几个方子怎么鉴别，相类似的还有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤怎么鉴别。按照我的理解，都一样。为什么这么说？第一你看这些症状是不是都一样？第二你看这些药是不是都差不多？那么有人要问了，你说都一样，那张仲景为什么还要列这几张方子？问题恰恰就在于我前面说的，你要明白“古书通例”，要知道古书是怎么形成的。
《伤寒论》不是张仲景一个人写的，是几百年流传下来不断增加进去的。打个比方，我创立了一张方子，结果我的徒弟，他有的时候习惯于在这里面加一味药，那不就变成另外一张方子了吗？我的徒弟的徒弟，他有的时候又不完全遵照老师的说法，又给加了一味药。后来他的师弟跟另外的老师也学过一些东西，又给它减了一味药。这样的话，流传下来不就有几张方子了吗？你们去仔细看几张泻心汤到底有什么区别。这三张泻心汤的差别极小极小，而且症状差别也是极小极小的。当然，如果按我的想法，《方剂学》就不能出这样的考题了。《伤寒论》考试也许也有这样的考题，其实都是有问题的。这就是我的理解，你们觉得我讲得有道理吗？
八、案例探讨
接下来再介绍一下我临床用五苓散的一些案例。
案1
李某，男，5岁。年12月7日初诊。
家长代诉：发热3天。
病史：发热已3天，最高38℃。无恶寒，稍恶热，乏力纳呆，有恶心感，大便偏溏。昨天开始口渴，一直向家长讨水喝，小便频、短、*。无鼻塞流涕、咽痛咳嗽。舌淡红，脉滑。
处方：猪苓12g，茯苓12g，泽泻15g，白术12g，肉桂4g（后下），制半夏12g，生姜3片，2剂。嘱服药后喝一杯热水，注意保暖，让身体微微出汗。
患儿下午服药后，身上微微出汗，出现鼻涕，偶有喷嚏，不再口渴，小便恢复正常，体温一直保持在37.7°C左右。晚上服第二顿药，并喝热水，身上一直微微出汗，夜间热退，早起诸症消失，唯水泻一次。
讲解：
这个案例是一个5岁的小朋友，发热38℃，没有怕冷，稍微有点怕热，乏力，纳呆，有恶心感，大便偏溏。这里面有个突出的症状，就是口渴，一直向家长讨水喝，另外就是小便频、短、*，这是比较明显的，和发热前有不一样的地方。然后我给他开了五苓散加半夏、生姜，让他喝下去之后喝一杯热水，注意保暖，让身体微微出汗。这是五苓散方后注的将息法，从这个将息法你就可以看出五苓散是解表的，多饮暖水，汗出而愈嘛。这个小朋友喝了这个药之后，身上微微出汗；另外出现鼻涕、偶有喷嚏这样一个情况，这是表邪出来了；不再口渴了，小便恢复正常了，这表明津液代谢恢复了正常。体温37.7°C，稍微下来一点。到晚上继续喝，半夜热就退了。第2天起来症状消失了，但是水泻1次。
大家注意，五苓散这张方子和有些方子用起来是不一样的。有些方子用下来是轻描淡写，没有一点副作用的，就像人们常说的，中药吃不好也吃不坏。但是五苓散这张方子就不一样，它有效，但也可能会给患者一些不好的印象，比方说吃了它可能会有水泻；我遇到过好几个患者，吃下去会拉肚子。你会说这张方子怎么会拉肚子呢？哎，它就会！虽然这个比例不算太高，但也要事先和患者说一下，有时候拉肚子也不一定是坏事，让他有一个思想准备，不然患者不理解，反而要怪你。
服五苓散还会出现什么问题呢？伤津！就是在利水逐饮的过程当中会伤津，这会从舌象表现出来，比方说舌干燥，或者苔少了，舌头变红了。因为我们现在开方子往往是7帖一开，这个人来的时候他是舌滑、舌苔厚腻，下个星期他好转了，你还是给他开五苓散。没想到再下个星期来，他这个舌头就不一样了。也许他吃了3帖药就好了，可我们现在开方大都是7帖的呀。
可见，五苓散不是一张吃不好也吃不坏的方子，而是一张作用很强大的方子，所以它才会出现这些问题，这是我要给大家提醒的。这些都是经验之谈，你可能要经过诊治很多患者后才知道。
案2
吴某，男，41岁。年4月18日初诊。
主诉：后背发凉2年余。
病史：后背发凉已2年余，伴自汗，稍有乏力，过去大便溏薄，艾灸治疗后已正常。有脚气，口干与喝水情况正常。纳可，眠安。舌胖有齿印，脉弱。
处方：猪苓15g，茯苓15g，白术12g，泽泻18g，肉桂6g（后下）。7剂。
5月9日，患者告知服药2剂后背发凉即消失。
讲解：
这个案例，患者后背发冷已经有两年了，像4月份这个天气他也是背凉的，夏天也是背凉的。五苓散原方，吃了2帖药，他就好了。这是温阳化饮的效果。
案3
*某，女，57岁。年12月11日初诊。
主诉：背冷2个多月。
病史：2个多月来自觉背冷，伴有畏寒、胸闷、纳呆、失眠、盗汗。白天感乏力，自觉“不想干活”。晨起虽口干但不欲饮，其余时间口不干，且饮水量很少。小便每天仅2次，色*。口中黏腻。大便每天1～2次，成形。带下多、色白带*。平素爱操心。面色晦滞，舌淡，苔薄白腻，脉沉弦。
处方：猪苓30g；茯苓30g，泽泻30g，白术30g，肉桂10g（后下），半夏30g。7剂。
年l2月15日二诊：患者因着急返乡，故提前复诊。诉服药1剂，后背冷即除，胃纳已开，口腻已除，带下大减。目前仍失眠，乏力，“不想干活”，胸闷有纠结感。面色稍好转，舌淡，苔薄白略腻，脉沉弦。
处方：守原方。加瓜蒌皮9g，薤白9g，丝瓜络30g，橘络9g。10剂。
服完两次的方药后，其子来诉：诸症消失。
讲解：
这个案例是背冷伴多种兼症。这个人有背冷，而且怕冷、胸闷、纳呆、失眠、盗汗，白天乏力不想干活。早上起来嘴巴干，也不想喝水，其他时间都是嘴巴不干的，所以她喝水是很少的。因为喝水很少，所以小便也很少，一天只小便2次。嘴巴黏腻，白带多，脸色也不好，舌苔薄白腻。这也是一个五苓散证，加了半夏。
这个患者是我在印象中医门诊部的一个同事的妈妈，因为要急籍回去，故提早来复诊。她说就吃了1帖药，背冷就好了，纳呆、口腻除，带下大减。另外还有一些症状，故又加了瓜蒌、薤白、丝瓜络、橘络。后来她儿子说这些症状也都好了。
案4
李某，女，33岁。年1月10日初诊。
主诉：胃中气冲不适10天。
病史：近10天自觉胃里一股气上冲，三四分钟后冲到喉咙，冲出乃舒，否则要呕吐。口不渴，极少要喝水，小便1天3次，后背无不适，白带正常。每年夏天患脚癣。舌苔薄白腻，舌边有齿印，脉弦细。
处方：猪苓30g，茯苓30g，白术30g，泽泻30g，肉桂9g（后下）。7剂。
年3月20日因目疾来诊，告知服上方四五剂后，胃中气冲即除。
讲解：
这个案例是奔豚气。记得我以前曾问过一位老医生，你遇到过奔豚气吗？他说从来没遇到过。而我那个时候就遇到过两例，到现在我遇到过的可能有七八例，印象里还是蛮多的。像这个患者就说她胃里面有一股气冲上来，冲出喉咙，冲出来就舒服了，否则就要呕吐。她也是嘴巴不干，很少喝水，所以小便次数也很少，夏天要患脚癣。也是用五苓散原方。过了两个月她来看眼睛，说吃了四五帖药后这个症状就好了。
（本文摘自《半日临证半日读书2》）邢斌著中国中医药出版社版第38-73页）
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